8(846) 993-46-50, 8 (846) 993-46-80

Договор оказания платных медицинских услуг

УТВЕРЖДАЮ

Директор ООО «ФОРМУЛА УЛЫБКИ»

С  06.05.2014 г.

 

Дубровская О.А.

 

 

ДОГОВОР
оказания платных медицинских услуг

 

г. Самара «______»__________________201__ г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Формула улыбки», находящееся по адресу: 443111, Самарская область, г. Самара, ул. Ново-Вокзальная, д. 146 «А» ком. 39-50, ОГРН 1076319014166, зарегистрированное ИФНС по Промышленному району г. Самары 10 августа 2007 года (свидетельство серии 63 № 004459855), осуществляющее медицинскую деятельность в соответствии с лицензией серии ЛО-63 № ЛО-63-01-002552, дата регистрации 06 мая 2014 г. (действующей бессрочно), выданной Министерством здравоохранения Самарской области, находящегося по адресу: г. Самара, ул. Ленинская, д. 73, тел. (846) 332-93-30. Перечень услуг согласно приложению: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии, стоматологии общей практики, стоматологии детской, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Дубровской Ольги Анатольевны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и

 

 

(фамилия, имя и отчество (если имеется) Потребителя (законного представителя Потребителя)

 

действующий в интересах

 

 

(фамилия, имя и отчество (если имеется) несовершенно летнего либо недееспособного Потребителя )

 

 

(адрес места жительства Потребителя(законного представителя Потребителя))

 

именуемый в дальнейшем Потребитель, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

 

  1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель предоставляет Потребителю платные стоматологические услуги согласно Перечню услуг (далее по тексту «медицинские услуги»), заказанные им по своей личной инициативе, если Потребителю данные медицинские услуги не противопоказаны по состоянию его здоровья.
1.2. Потребитель обязуется своевременно оплачивать медицинские услуги в соответствии с прейскурантом цен, утвержденном Исполнителем, на условиях данного договора.

 

 

  1. УСЛОВИЯ И СРОКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

2.1. Информация о факте обращения за медицинской услугой, состоянии здоровья Потребителя, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Потребителя или его законного представителя, допускается в случаях, установленных действующим законодательством РФ.
2.2. Потребитель проинформирован о возможности получения медицинской услуги бесплатно в объеме и на условиях, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи.
2.3. С учетом информации п.2.2 настоящего договора Потребитель, подписав настоящий договор, добровольно согласился на оказание ему указанных услуг на платной основе.
2.4. До заключения договора Исполнитель в письменной форме путем внесения данного пункта в договор уведомил Потребителя о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
2.5. Исполнитель обращает внимание Потребителя на то, что в процессе осуществления медицинской услуги за Потребителем сохраняется право на отказ от медицинского вмешательства, которое оформляется записью в медицинской документации, подписывается Потребителем и врачом.
2.6. Сроки оказания конкретных медицинских услуг в рамках договора устанавливаются врачом и согласовываются с Потребителем устно. Срок предоставления услуг соответствует сроку действия договора.

 
  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЯ

 

 

3.1. Исполнитель обязуется:
3.1.1. Обеспечить соответствие предоставляемых Потребителю медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ.
3.1.2. Предоставить потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
о квалификации и сертификации специалистов.
3.2. Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
3.3. Исполнитель имеет право отказаться от исполнения обязательств по настоящему договору при объективной невозможности в момент обращения Потребителя оказания медицинской услуги надлежащим образом.
3.4. Исполнитель имеет право отказать в приеме Потребителю в случаях:
состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
если действия Потребителя угрожают жизни и здоровью персонала.
3.5. Исполнитель имеет право перенести срок получения услуги в случае опоздания Потребителя более чем на 15 (пятнадцать) минут по отношению к назначенному времени получения услуги.

 

 

 

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ПОТРЕБИТЕЛЯ

 


4.1. Потребитель, пользующийся медицинскими услугами, вправе:
требовать предоставления услуг надлежащего качества, установленного нормативными актами РФ;
в одностороннем порядке отказаться от исполнения обязательств по настоящему договору, оплатив Исполнителю фактически понесенные им расходы.
4.2. Потребитель обязуется:
своевременно оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги в порядке, установленном в п.5 договора;
предоставить Исполнителю всю необходимую для исполнения договора полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья на момент обращения за медицинской услугой. В случае не предоставления Потребителем информации, предоставлении неверной информации или намеренном сокрытии её Исполнитель освобождается от ответственности по обязательствам данного договора;
выполнять назначения врача, бережно относиться к себе и своему здоровью;
за 24 (двадцать четыре) часа информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги.
бережно относиться к имуществу Исполнителя, при повреждении Потребителем имущества Исполнителя возместить причиненный ущерб;
в случае выявления каких-либо недостатков в процессе оказания медицинских услуг, незамедлительно обратиться к Исполнителю.
4.3. В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г. Потребитель дает согласие на бессрочное хранение и обработку его персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, сведения о состоянии здоровья) в целях исполнения данного договора и в соответствии с требованиями законодательных актов РФ.

 

 
  1. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

5.1. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Потребителем в полном объеме в кассу Исполнителя наличными денежными средствами либо путем безналичного перечисления на расчетный счет Исполнителя в день оказания услуг и в соответствии с прейскурантом, утвержденным Исполнителем.
5.2. Если во время оказания медицинских услуг Потребитель или Исполнитель сочтут необходимым заменить один вид медицинских услуг другим, такая замена допускается по соглашению между сторонами в пределах действия настоящего договора.
5.3. Цены на медицинские услуги могут быть изменены, о чем Потребитель будет уведомлен заранее.
5.4. Стоимость отдельных медицинских услуг может быть оплачена частями, в режиме «аванс-расчет», если это будет оговорено сторонами договора дополнительно.

 
  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН , РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ

6.1. За нарушение принятых по договору обязательств стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
6.2. Исполнитель несет ответственность перед Потребителем: за надлежащее исполнение условий договора; за соблюдение требований, предъявляемых законами РФ к методам диагностики, профилактики и лечения.
6.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, либо по вине Потребителя. Риск возможных осложнений, вызванных оказанием медицинской услуги по не зависящим от Исполнителя причинам, лежит на Потребителе в случаях: прогрессирования патологического процесса, побочной реакции организма.
6.4. Для разрешения споров, возникших между сторонами, применяется обязательный досудебный (претензионный) порядок разрешения споров.
Сторона, право которой нарушено, до обращения в суд обязана предъявить другой Стороне претензию с изложением своих требований. Претензия направляется по электронной почте и (или) по факсу и одновременно высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. Датой получения претензии считается день её передачи по электронной почте и (или) по факсу. Срок для ответа на претензию устанавливается в 20 календарных дней со дня её получения. Ответ на претензию направляется по электронной почте и (или) по факсу и одновременно высылается по почте заказным письмом с уведомлением о вручении. В случае если в указанный в претензии срок претензионные требования не удовлетворены полностью или частично, то Сторона, право которой нарушено, вправе обратиться с исковым заявлением в суд.

7. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

 

 

7.4. Настоящий Договор составлен в двух подлинных экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.
7.5. Договор заключается на один год и вступает в силу с момента подписания его сторонами. Действие договора продлевается каждый раз на следующий период, равный первоначальному сроку действия Договора, если за 10 (десять) календарных дней до окончания срока действия договора ни одна из сторон не заявит письменно о прекращении его действия.
7.6. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.
7.7. Неотъемлемой частью настоящего договора является медицинская карта, а также информированное согласие (информированные согласия) на медицинское вмешательство (хранятся у исполнителя).
7.8. Подписывая данный договор, Потребитель дает согласие на получение информационных материалов о клинике, проводимых акциях, другой информации и прямые контакты посредством электронной, телефонной связи, sms- и почтовой рассылки.

 

 

 

 

 

8. РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН

 

 

 

 

 

ИСПОЛНИТЕЛЬ
ООО «Формула улыбки»
ИНН/КПП 6319691025/631901001
443111, г. Самара, ул. Ново-Вокзальная,
д. 146 «А», 2 этаж
ОКПО 81865609
ОГРН 1076319014166
Р/счет № 40702810500000004992
в ОАО КБ "Солидарность" г. Самара
Директор _______________ Дубровская О.А.
(подпись)
М.П.
ПОТРЕБИТЕЛЬ
(ЗАКОННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Ф.И.О._________________________________ 
Адрес по регистрации:___________________
_________________________________________
Паспортные данные:____________________
________________________________________
Подпись_______________________________

Запишитесь на прием по телефону 8(846) 99-346-50 или заполните форму:

Рассказать друзьям
Режим работы

ПН: ПТ: с 8:00 до 20:00

СУБ: с 8:30 до 16:00

ВС: выходной

formula-ulwbki@mail.ru

Есть противопоказания к применению и использованию, необходимо получение консультации специалиста (врача).